Хеликобактер пилори (ХП) нь ДЭМБ-ийн ангиллаар 1-р зэрэглэлийн канцероген бөгөөд ходоодны хавдар үүсгэгч гол хүчин зүйл юм. Монгол улсад ХП-ийн халдвар хүн амын 75.9%-д нь илэрсэн нь дэлхийн өндөр тархалттай орны тоонд орж байна. 2012 онд 100,000 хүн тутамд 32.5 ходоодны хавдар бүртгэгдсэн нь дэлхийд 2 дахь өндөр үзүүлэлт болж байна. Маастрихтийн 4-р удирдамжийн дагуу тухайн улс ХП-ын >20% тархалттай бол test-and-treat буюу сэжигтэй тохиолдол бүрт ХП халдварын шинжилгээ хийж, илэрсэн тохиолдолд эмчлэх зөвлөгөөтэй байгаа билээ. Харин Монголын нөхцөлд таарсан ХП эмчилгээний мэргэжлийн удирдамж одоо болтол байхгүй байгаа нь зарим монгол эмч нар зохимжгүй эм, эмчилгээний хангалтгүй хугацаа, эмийн буруу комбинац хэрэглэхэд хүргэж байна. Энэ нь ХП-ийн эмчилгээ үр дүнгүй болох, эмчилгээнд хэрэгтэй чухал эмэнд тэсвэржилт үүсэх зэрэг сөрөг үр дагавартай байна. Орчин үед энэ салбарт өөрчлөлт их байгаа учир хамгийн сүүлийн үеийн гадаадын мэргэжлийн байгууллагын удирдамжаас Монгол эмч нар өөрсдийн хэрэгцээнд тааруулж авах хэрэгтэй гэж бодож байна. 2015 оны Канадын Гастроэнтерологийн Нийгэмлэгийн гаргасан ХП-ийн эмчилгээний удирдамжаас хэрэгтэй гэж бодсон хэсгүүдээс сийрүүлэв.

 

Зөвлөмж №1- Эмчилгээний хугацааны талаар

ХП-ийн эмчилгээг 14 хоног үргэлжлүүлэхийг зөвлөж байна.

Пантопразол+ амоксициллин+кларитромицин (ПАК) эмчилгээний үед, 12 судалгааны ажлын үр дүнгийн дунджийг хархад, 14 хоног эмчлэх нь 84%-ийн үр дүнтэй байсан (intention- to- treat үзүүлэлтээр, эмийн эмчилгээ дуусаад нэг сарын дараа биопсигээр авсан түргэвчилсэн уреазын тест, өтгөнд ХП-ын антиген эсвэл амьсгалд С₁₄ изотопын агууламжаар уреазын идэвхжил үзэх тестээр) бол 10 хоногийн эмчилгээний үр дүн 79% байсан байна. Харин 7 хоногийн эмчилгээ 73% үр дүнтэй байхад 14 хоногийн эмчилгээ 82% байсан байна (45 судалгааны дунджаас хархад). Тийм учир сонгодог 3-лсан эмчилгээний 14 хоног нь илүү үр дүнтэй байсан байна. Пантопразол+амоксициллин+метронидазол+кларитромицин (ПАМК) эмчилгээний хувьд үр дүн нь 14 хоногт 93% байхад, 10 хоногт 87% байсан байна. Харин, бисмуттай 4-лсөн эмчилгээний 14 болон 10 хоногийн эмчилгээний хугацаануудын хооронд үр дүнгийн статистикийн ялгаа байхгүй байсан нь (78.7% ба 75.6%, р=0.33) бисмутын тусламжтайгаар эмчилгээний хугацааг богиносгож, үр дүнг харьцангуй өндөр байлгаж болохыг харуулсан байна.

 

Зөвлөмж №2- Эмчилгээний найрлагын талаар

ХП-гийн антибиотикт тэсвэртэй байдал өндөр тархалттай байгаа учир нэг дугээр эгнээний эмчилгээг тухайн бүс нутгийн ХП антибиотикт мэдрэг байдлыг үндэслэн тогтоох хэрэгтэй. 

МУ-д антибиотикт тэсвэртэй байдлын талаар нийтлэгдсэн судалгааны ажил одоогийн байдлаар байхгүй байна (2016.10.1). Албан бус мэдээллээр кларитромицин, метронидазол зэрэг Монголд өргөн хэрэглэгддэг антибиотикт тэсвэржилт өндөр буюу > 15% байна (микробиологийн бус, клиникийн мэдээллээр). Гадаадын судалгаануудыг хархад сүүлийн жилүүдэд 3-лсан эмчилгээний үр дүн буурсаар байна. Тийм болхоор уламжлалт 3-лсан 7 хоногийн эмчилгээний үр дүн Монголд ч гэсэн хангалтгүй байх магадлал өндөр байна. Үүнтэй харьцуулхад дөрвөсөн, бисмут агуулсан эмчилгээний горим нь тогтмол үр дүн өндөр байгаа талаар гадаадын судалгаанууд харуулж байна. 12 судалгааны дундажийг хархад 2000-2005 болон 2006-2011 онуудын хооронд висмут агуулсан 4-лсөн эмчилгээний үр дүн тогтмол 80% байсан байхад, кларитромицинтэй 3-лсан эмчилгээнийх мөн үед 80%-аас 62% болж буурсан байна. Бисмут агуулсан 4-лсөн эмчилгээ гэж энэ тохиолдолд пантопразол, бисмут, метронидазол, тетрациклины эмчилгээг (ПБМТ) хэлсэн болно. Ийм учир цаашид Монголын нөхцөлд бисмут агуулсан 4-лсөн эмчилгээ илүү зохимжтой байж болох юм.

Бисмутыг өдөрт 4 удаа хэрэглэх заавартай байх нь элбэг ч зарим судалгаанаас хархад өдөрт 2-р 2 удаа өгөх нь ч бас үр дүнтэй байсан байна. Бисмутын бүтээгдэхүүний найрлагын хувьд Европд бисмутын цитрат (Де-Нол) хэрэглэгддэг бол Хойд Америкт бисмутын субсалицилат (Пепто-бисмол) хэрэглэгддэг байна. Энэ хоёр бүтээгдэхүүний үр дүнгийн ялгааны талаар тодорхой мэдээлэл байхгүй байна.

                 

Зөвлөмж №5- гурвалсан эмчилгээний талаар      

ПАК болон ПМК 14 хоногийн 3-лсан эмчилгээг кларитромицины тэвсэржилт бага (эсвэл мэдрэг байдал >85%) бүс нутагт л хэрэглэхийг зөвлөж байна.

Монголд, дээр дурдсанчлан, ХП нь кларитромицинд өндөр тэсвэртэй байгаа учир бисмут, кларитромицинтэй 4-лсөн эмчилгээний үр дүнг мөн бага байгаа болхоор кларитромицин хэрэглэх хэрэггүй гэж мэтгэж болох юм. Гэтэл энэ тохиолдолд хэрэглэгдэх өөр антибиотикийн сонголт цөөн болж байна гэж бодож байна. Левофлоксациныг эмчилгээний хоёр дугаар эгнээнд байлгах хэрэгтэй. Доксициклин  эмчилгээний удирдамжид ороогүй. Уух тетрациклины олдоц Монголд одоогийн байдлаар муу, метронидазолд тэсвэржилт өндөр байна. Азитромициныг сүүлийн үед ХП эмчилгээнд туршиж үзсэн судалгаанууд хийгдсэн байна. ХП халдвартай хүүхдийн эмчилгээнд 6 хоногийн азитромицины эмчилгээг амоксациллин агуулсан 14 хоногийн 3-лсан эмчилгээтэй харьцуулхад үр дүнгийн ялгаа үнэн магадлалтайгаар ажиглагдаагүй ч гэсэн гаж нөлөөний хувь бага байсан байна (3.1% ба 15.6%). Насанд хүрэгчдийн дунд 14 хоногийн кларитромицинтэй 3-лсан эмчилгээг 250мг х1 азитромицины 10 хоногийн 3-лсан эмчилгээтэй харьцуулсан судалгаа 70 хүнд мөн хийгдсэн байна. Азитромицины бүлгийн үр дүн 79.5% байхад хяналтын бүлгийнх 84.6% байсан байна. Гаж нөлөөний хувьд статистикийн ялгаа байгаагүй байна. Үүнээс дүгнэхэд азитромицин нь кларитромицинээс илүү үр дүнтэй биш бөгөөд эдийн засгийн хувьд л бага зэргийн давуу талтай байж болох юм. Тийм учир эмчилгээний өндөр чанартай уух тетрациклины сонголттой болтол пантопразол, бисмут, амоксициллин, кларитромицинтэй 4-лсөн эмчилгээ Монголын нөхцөлд хамгийн тохиромжтой гэж бодож байна. Энэ талаар нотолгоо, баримт одоогоор Монголд байхгүй байна. Цаашид антибиотикийн мэдрэг чанарыг МУ-ын хэмжээнд тогтмол тодорхойлж, эмчилгээний үр дүнгийн талаар эмч нарыг цаг үеийн мэдээллээр хангах микробиологийн лаборатори хэрэгтэй байгааг энэ байдал дахин харуулж байна.

 

Зөвлөмж №6- левофлоксацинтай эмчилгээний талаар

ХП-ын халдвартай хүмүүст левофлоксацин агуулсан ПАЛ 3-лсан эмчилгээг эхний ээлжинд хэрэглэхгүй байхыг зөвлөж байна.

 

Зөвлөмж №7- дараалсан эмчилгээний талаар

ХП-ын халдвартай хүмүүст бисмут агуулаагүй, дараалсан (эхний 5 хоногт ПА-г, дараагийн 5 хоногт ПМК), 4-лсөн эмчилгээг эхний эгнээнд хэрэглэхгүй байхыг зөвлөж байна.

Эмчилгээний үр дүнг нэмэгдүүлэх зорилгоор хэд хэдэн тактик туршиж судалсны нэг нь Дараалсан эмчилгээний арга байсан юм. Энэ аргын цаад санаа нь 5 өдрийн турш эхлээд ПА хэрэглэж кларитромицинд тэсвэртэй ХП хэлбэрүүдийг устгаад дараагийн 5 хоногийн турш ПМК хэрэглэхэд байдаг. Уг аргыг Италийн эмч нар анх санаачилж, тэндхийн болон хэд хэдэн өөр улсын судалгаанд үр дүнтэйгээ харуулсан боловч дээрх эмүүдийг нэгэн зэрэг хэрэглэхээс үр дүнгийн хувьд ялгаагүй байгаагүй бөгөөд өвчтөний талаас хэрэглэхэд илүү ээдрээтэй байж эмчилгээний үр дүнд сөргөөр нөлөөлж байсан нь олон судалгааны дүгнэлтээр тогтоогдсон байна.

Эмчилгээний үр дүнд нөлөөлдөг дараагийн нэг хүчин зүйл бол хүчил шүүрлийн хориглолтын чанар байдаг. Ходоодны хүчил ялгаруулалтыг тогтмол бага байлгаж (24 цагийн турш pH > 4 байлгах) чанартай дарангуйлах тусам эмчилгээний үр дүнд эерэгээр нөлөөлдөг. Нэг дүгээр үеийн PPI болох омепразол, пантопразол, лансопразолыг дараагийн үеийн PPI болох эсомепразол, рабепразолтой харьцуулан судалсан байна. Эсомепразолыг, пантопразолтай ижил тунгаар адил хугацаанд хэрэглэсэнтэй харьцуулахад (40мг-аар өдөрт 2 удаа, ЭАК ба ПАК эмчилгээ, 7 хоногт) 72% ба 55% байсан байна (p < 0. 05). Рабепразол нь мөн пантопразолоос илүү үр дүнтэй гэсэн судалгааны ажлууд нийтлэгдсэн байна.  Шинэ PPI-ууд нь үр дүнтэй байгаа боловч хуучин PPI-аас чанарын ялгаагүй байгаа учир сул талуудыг нь өвлөж үлдсэн байна. Үүнд хоолноос 30 минутын өмнө ууж протоны шахуурга ажиллаж эхлэхээс өмнө уухгүй бол үр дүн буурах магадлалтай болон зөв хэрэглэсэн тохиолдолд ч хүчил дарангуйллын төвшин өдрийн туршид тогтмол бус байдаг зэрэг нь PPI-ын гол дутагдал болдог. Тийм учир эмчилгээний үр дүн 80-аас бага хувьтай байгаагийн нэг шалтгаан байж болох юм. Үүнтэй харьцуулахад, шинээр эмчилгээнд нэвтэрч байгаа хүчил дарангуйлагчид илүү сайн, тогтмол үйлчилгээтэй болох нь батлагдсаар байна. 2015 онд Японы Такеда компани нь Калитай өрсөлдөн хүчил хориглогч (potassium-competitive acid blocker, P-CAB) бүлэгт хамаарах вонопразан гэх бодисыг худалдаанд гаргасан байна. Вонопразан нь ходоодны хүчиллэг байдлаас үл хамааран, эргэх хэлбэрээр протоны шахуургыг хориглох бөгөөд ходоодны ханын эсэд хуримтлагддаг байна. Давуу тал нь ланзопразолоос 350 дахин хүчтэйгээр ходоодны шүүрлийг дарангуйлдаг, ходоод хоолтой эсэхээс (өөрөөр хэлвэл, ходоодны шүлтлэгээс) үйлчилгээ нь үл хамаардаг зэрэг байдаг байна. Вонопразаныг ХП-ийн 3-лсан эмчилгээнд PPI-тэй харьцуулсан судалгаа хийгдсэн байна. 20мг вонопразаныг 750мг амоксициллин, 200/400мг кларитромицин агуулсан 3-лсан эмчилгээний хүрээнд 7 хоног хэрэглэж 30мг ланзопразолт, 750мг амоксициллин, 200/400мг кларитромицинтэй эмчилгээтэй харьцуулсан байна. Үүний дараа эмчилэгдээгүй 50 эхний өвчтөнг мөн 20мг вонопразаныг 750мг амоксициллин, 500мг метронидазол агуулсан хоёр дахь эгнээний эмчилгээнд хамруулсан байна. Эхний эгнээний эмчилгээнд вонопразантай бүлэгт 92.6% нь эмчлэгдсэн бол хяналтын бүлэгт 75.9% эмчлэгдсэн байна (p < 0.0001). Хоёр дахь эгнээний эмчилгээ 98% үр дүнтэй байсан байна. Гаж нөлөөний хувьд судалгааны бүлэг нь хяналтын бүлгээс статистикийн ялгаагүй байсан байна.

 

Зөвлөмж №8 ба 9-хоёр дугаар эгнээний эмчилгээний тухай

ХП-ийн 3-лсан эхний эмчилгээ үр дүнгүй байсан хүнд 4-лсөн эмчилгээ, эсвэл левофлоксацин агуулсан эмчилгээг 14 хоногийн турш хэрэглэвэл зохино.

Левофлоксациныг 500мг-аар өдөрт 1 удаа 14 хоног уухаар зөвлөж байгаа ч 250мг өдөрт 2 удаа уух нь үр дүнгийн ялгаа байхгүйг судалгаа харуулсан байна.

 

Дүгнэлт

ХП-ын эмчилгээ нь хүчтэй антибиотикуудыг удаан хугацаагаар, өндөр тунгаар, хавсран хэрэглэдэг учир гаж нөлөө, эрсдэл ихтэй, өртөг өндөртэй эмчилгээ юм. Тийм учир эмчилгээ оновчтой байх нь эмч, өвчтөний ашиг, сонирхолд нийцэнэ. Харин Монголд практикийн ажиглалтаар одоо хэрэглэгдэж байгаа 3-лсан эмчилгээ үр дүнгүй байна. Тийм учир бисмут агуулсан ПБАК 4-лсөн эмчилгээг 10 хоног үргэлжлүүлэх нь Монголын нөхцөлд зохино гэж бодож байна. Цаашид вонопразаныг Монголд эмчилгээнд нэн даруй нэвтрүүлэх хэрэгтэй байна. МУ-ын хуулиар шинэ эмийг бүртгэх шалгуур нь анх бүртгэгдсэнээсээ хойш 3 жил, нийт > 3 улсад бүртгүүлсэн байх байдаг нь вонопразаны тохиолдолд хугацаа алдах шалтгаан болж болох юм. 

Хэтдээ Монголын нөхцөлд микробиологийн судалгаа хийх чадвартай лабораторитой болж манай мэргэжлийн байгууллагууд нь нарийвчилсан судалгааны ажил дээр үндэслэн эмчилгээний зөвлөмжүүдээ цаг тухайд нь гаргадаг болвол эмчилгээ шийдэж байгаа эмч нар нэгдсэн байдлаар хамгийн тохиромжтой эмчилгээг бичдэг болход нэг алхам дөхөж очино гэж бодож байна.